Ouderenzorg 2014: een stappenplan

 
Zou u ook graag de ouderenzorg in uw praktijk meer structureren? Overweegt u de module “kwetsbare ouderen” af te sluiten? Vraagt u zich af of dit voor u wel haalbaar is? Merkt u bij uzelf enig “koudwatervrees”? Truus Luten en Roelf Sikkema - beiden kaderhuisarts Ouderenzorg en lid van de commissie Ouderenzorg Drenthe-Zwolle-Flevoland - schreven voor u een praktisch stappenplan om de knoop door te hakken en van start te gaan. Hoe, dat leest u hier onder.

Hoe starten met de module kwetsbare ouderen?

Naar verluid gaan meerdere praktijken de Module ouderen in 2014 oppakken. Men vraagt zich af wat nodig is om deze module op te zetten. We adviseren u om het stapsgewijs te doen.

  1. School uzelf en de POH na met betrekking tot ouderenzorg. In Drenthe gaat de 2e helft van 2013 een scholing voor huisartsen en POH van start. In Zwolle is een opleiding voor de POH aan de Gereformeerde Hoogeschool (GH). Verder geeft Crystal Care regelmatig een duo-cursus van 3 dagdelen in diverse plaatsen in Nederland. Je leert te denken in de domeinvelden somatisch, ADL, maatschappelijk, functioneel , psychisch en communicatie.
  2. Breng het aantal 75 plussers en patiënten met geheugenstoornissen in kaart. De leeftijdsopbouw van uw praktijk en wijk/dorp en de te verwachten ontwikkeling daarin is te vinden op http://vaam.nivel.nl/vaam.
  3. Start met casefinding: noteer welke oudere niet-kwetsbaar is (zichzelf goed kan redden onder diverse omstandigheden) en welke oudere kwetsbaar (minder zelfredzaam), met behulp van een korte screeningslijst zoals GFI (Groninger Frailty Indicator). Maak ruiters aan om kwetsbaar/niet-kwetsbaar te kunnen markeren.
  4. Maak een sociale kaart met betrekking tot alle activiteiten en verwijsmogelijkheden voor ouderen. Neem ook de mogelijkheden mee die de gemeente biedt bijv. in het kader van WMO.
  5. Laat door de POH-S geleidelijk aan bij de kwetsbare ouderen de zorgvraag in kaart brengen en een zorgplan maken aan de hand van bijvoorbeeld het EasyCare-protocol.
  6. Start met een MDO-ouderenzorg bijv. eens per 1 of 2 maand. Kies een SOG om aan een MDO op de praktijk deel te nemen, waar naast de POH-S ook de POH GGZ kan deelnemen en eventueel ook een ouderenadviseur. Laat de organisatie hiervan aan de POH-S over.
  7. Ruim wekelijks voldoende tijd in om met de POH-S te overleggen over de ouderenzorg.
  8. Spreek met een apotheker af om regelmatig polyfarmacie-patiënten te bespreken.
  9. Gebruik de juiste ICPC codes in de probleemlijst:
    1. A05 - Afnemende gezondheid/algehele achteruitgang. Evt. in te delen naar:
    2. A05.80 - Afname gezondheid, nog goed zelfredzaam
    3. A05.81 - Afname gezondheid, nog redelijk zelfredzaam
    4. A05.82 - Afname gezondheid, grotendeels afhankelijk
    5. A05.83 - Afname gezondheid, geheel afhankelijk
    6. A 13 - polyfarmacie (bespreking)
    7. A 20 - wensen t.a.v. wel/niet reanimeren (behandelverbod in dossier)
    8. A 20 - euthanasieverklaring (in dossier)
    9. A 80 - vallen (valrisico)
    10. P20 - verminderd cognitief functioneren (in geheugen, concentratie, oriëntatie)
    11. P70 - dementie
    12. U99.1 - Verminderde nierfunctie (MDRD <60)
    13. Z04.03 - Eenzaamheid
  10. Vergeet niet de module ouderen bij uw preferente zorgverzekeraar aan te vragen.
  11. Idealiter zou u op den duur met praktijk, plaats of regio op een gang van zaken uitkomen die fraai in onderstaande schema is weergegeven. Het schema is in Friesland ontwikkeld in het kader van het lopende ZonMw project Netwerkvorming Kwetsbare Ouderen. Voor meer informatie over dit project: http://rosfriesland.nl/pagina/86/Netwerk-Kwetsbare-Ouderen.html

 

 

Loopt u in de praktijk tegen vragen aan mbt (de organisatie van) ouderenzorg in uw praktijk: mail dan uw vraag naar noord-nederland@lhv.nl ter attentie van de ouderencommissie. We zullen uw vraag dan waar nodig voorleggen aan de commissie of 1 van de leden uit uw regio.